দৌলা সেবা ফর্ম - মাতৃত্ব

আপনার নাম পুরো নাম লিখুন

পেশা দৌলাসেবা গ্রহীতা মায়ের পেশা লিখুন

ফোন নং WhatsApp নম্বর লিখুন ইংরেজি হরফে

ইমেইল সঠিক ইমেইল লিখুন

স্বামী / লেবার সহযোগীর নাম

স্বামী / লেবার সহযোগীর পেশা

স্বামী / লেবার সহযোগীর ফোন নম্বর

বর্তমান ঠিকানা পুরো ঠিকানা লিখুন

এখন গর্ভাবস্থার কত সপ্তাহ চলছে?

প্রসবের আনুমানিক তারিখ EDD লিখুন

এটা কততম প্রেগনেন্সি?

১ম প্রেগনেন্সি

২য় প্রেগনেন্সি

৩য় প্রেগনেন্সি

অন্যান্য

কততম প্রেগনেন্সি সেটা লিখুন

কোনো মিসক্যারেজ / প্রি-টার্ম লেবারের অভিজ্ঞতা আছে?

নেই

হ্যা, আছে

হেলথকেয়ার প্রোভাইডারের নাম ও ঠিকানা ডাক্তার/মিডওয়াইফ যার তত্ত্বাবধানে আছেন তার তথ্য দিন

কোনো শারীরিক জটিলতায় ভুগছেন কি? বিস্তারিত লিখুন

প্রিনেটাল কোর্স করেছেন কি? কোথায় করেছেন?

কোন ধরনের দৌলা সেবা চান? (Preferred doula service type)?

ভার্চুয়াল দৌলা

ভার্চুয়াল + অফলাইন দৌলা

ভার্চুয়াল দৌলা (মাসিক ভিত্তিতে ২৫ সপ্তাহের আগে))

মাতৃত্ব দৌলা সার্ভিসটি নিয়ে বিস্তারিত বুঝতে পেরেছি

হ্যা

না

আরো প্রশ্ন আছে

সার্ভিসটি নিয়ে আপনার প্রশ্ন থাকলে নিচে লিখুন

পেমেন্টের বিস্তারিত (ট্রানজেকশন আইডি) Send Money করুন 01963929006 (Nagad/bKash personal) 01915164418 (Rocket personal)

সর্বশেষ আলট্রাসাউন্ড এবং ব্লাড টেস্টের রিপোর্ট সংযুক্ত করুন

জাতীয় পরিচয়পত্রের কপি দৌলাসেবা গ্রহীতা/স্বামীর NID সংযুক্ত করুন (jpg,jpeg,png,pdf file, max 6 MB)